Подготовила: логопед Попова Ирина Владимировна

ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области»

Министерства труда и социальной защиты РФ

Краткая аннотация: в статье рассмотрен вопрос о диагностике речевых нарушений с точки зрения проведения медико-социальной экспертизы. Изложены общие положения о классификации речевых нарушений, рассмотрены различные степени нарушенной языковой функции, какие из них подлежат тому, чтобы ставить вопрос об установлении статуса инвалидности ребенка, а какие нет. Также изложено видение примерного алгоритма поведения логопеда при установлении того или иного речевого синдрома.

• Речь – форма общения, присущая только человеку (звуки издаваемые животными не являются речью, так как не имеют постоянного звукового состава и не выражают мысли, желания)
• Речь формируется с рождения до конца жизни человека параллельно с физическим и умственным развитием, однако наиболее активно речь развивается в возрасте от 0 до 6 лет;
• Развитие речи тесно связано с развитием мышления (задержка развития речи после трех лет влечет за собой задержку психического развития и наоборот);
• Расстройства речи чаще всего не носят характер самостоятельного заболевания, а являются лишь его симптомом.

Что нужно, чтобы речь сформировалась?

• определенная степень зрелости коры головного мозга;
• сохранный слух; 
• сформированный артикуляционный аппарат с достаточной степенью подвижности мышц.

Если одно из этих звеньев повреждено в той или иной степени, то мы будем иметь дело с нарушениями речи различной степени выраженности.

Для того, чтобы функционировать в обществе мы должны быть способны передвигаться, обучаться, обслуживать себя, контролировать свое поведение и в том числе общаться. Если одна из этих способностей нарушена, то это в той или иной степени приводит к ограничению жизнедеятельности.

Степень того, насколько нарушена та или иная функция, может быть разной, но в практике МСЭ все они сводятся к следующим:

• Выраженная
• Умеренная
• Незначительная

Вопрос об установлении статуса инвалидности возникает, когда мы имеем дело с умеренной и выраженной степенью нарушения, в частности языковой функции.

Также в соответствующем приказе мы имеем дело с перечислением речевых синдромов, которые могут приводить к нарушению способности к общению.

(«К основным видам стойких (пока обратим внимание на это слово и чуть позже поговорим об этом) расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, относятся:
нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия); письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования).

Вспомним о классификации речевых нарушений.

Все нарушения речи делятся на нарушения средств общения и нарушения в применении средств общения. К первой группе относятся такие синдромы как ФНР, ФФНР, ОНР, а ко второй заикание (подразумевается нарушение коммуникативной функции речи при сохранении языковых средств общения).

Также все нарушения речи могут разделены на два типа:

• Нарушения устной речи и нарушения письменной.

К первой группе относятся:

1) расстройства фонационного (внешнего) оформления высказывания, которые называют нарушениями произносительной стороны речи (дислалия, ринолалия, дизартрия, тахилалия, заикание и т.д.)

2) расстройства структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания, когда нарушение идет уже на этапе программирования замысла и отбора языковых средств. Так происходит при афазии и алалии.

К расстройствам письменной речи относится соответственно дислексия и дисграфия.

Формулируя речевое заключение мы работаем на стыке двух классификаций (психолого-педагогической и клинико-педагогической). Первая дает количественную и качественную характеристику умений и навыков ребенка, а вторая объясняет патогенез.

Такие синдромы как ЗРР, ФНР, ФФНР, ОНР, СНР и заикание относятся к психолого-педагогической классификации, а Дизартрия, ринолалия, алалия, афазия, брадилалия, тахилалия – к клинико-педагогической. Они не взаимоисключают друг друга, а дополняют.

Остановимся подробнее на синдроме ЗРР

Мы говорим о ней, когда подразумеваем более позднее овладение речью, чем в норме;

Для логопеда важно отдифференцировать неспецифическую и специфическую ЗРР.

Темповая (неспецифическая) ЗРР  – это такая  задержка речевого развития, при которой все неречевые функции, понимание речи в норме, а недостаточность проявляется лишь в экспрессивной речи. Обусловлена замедленным темпом созревания мозговых структур

Специфическая ЗРР (церебрально-органического генеза), связанная с повреждением нервной системы

Важно помнить о том, что окончательное разграничение специфической и темповой ЗРР возможно только в результате динамического наблюдения в течении 2-3 месяцев (Т.Г. Визель).

Для объективизации степени выраженности задержки развития речи считаем целесообразным использовать понятие «эпикризный период»:

• До 1 года – 1 месяц
• От 1 года до 2 лет – 3 месяца
• От 2 до 3 лет – 6 месяцев
• После 3 лет – 1  год

Отставание в развитии речи более, чем на 4-5 эпикризных периода расценивается специалистами, как выраженное, а задержка развития речи может быть интерпретирована логопедом, как грубая.

 Маркеры, которые говорят о том, что задержка является специфичной.

• Отсутствие звукоподражательных слов к 1 году
• Отсутствие среди первых слов конструкций, состоящих из 2 открытых слогов: «ма»(вместо мама), «па» (вместо папа) или слово «мама» относится к отцу или другим лицам
• Стойкое и длительное по времени отсутствие речевого подражания новым для ребенка словам
• При появлении речевого подражания ребенок воспроизводит часть слова, а не контур целого слова: «ди»(вместо иди), «тё» (вместо яйцо), «ва» (вместо зайчик). Этой частью, как правило, является ударный слог
• Стремление ребенка к  употреблению открытых слогов:      «абуся»(автобус), «матика»(мальчик), «котика» (котик)
• Замена звуков в слове артикуляционно далекими звуками
• Укорочение длины слова за счет опускания слогов или одного слога
• Глагольный словарь ничтожно мал по отношению к предметному словарю
• Расширение словаря до 50 и более единиц при полном отсутствии словесных комбинаций
• Низкий уровень ориентации в обращенном к ребенку словесном материале

 В более позднем возрасте при условии, что слух и интеллект ребенка в норме, мы оперирует таким понятием, как ОНР - различные сложные речевые расстройства, при которых нарушается формирование всех компонентов речевой системы.

В логопедической практике, в частности при прохождении ПМПК, ОНР 1 уровня диагностируется после 3 лет сроком на 1 год для определения образовательного маршрута ребенка с последующей оценкой динамики. И далеко не все по истечению этого года останутся на том же уровне.

Однако при написании логопедического заключения на МСЭ мы настоятельно рекомендуем, чтобы не было разночтений, выставлять данный речевой диагноз с 4 лет. До этого возраста связи в головном мозге очень пластичны, компенсаторные механизмы организма очень велики и имеются большие основание надеяться на доразвитие систем, замедляющих созревание психики и речевой функции естественным путем.

 В зависимости от возраста ребенка и степени нарушения речи выделяются 4 степени ОНР:

1-й уровень речевого развития: полное отсутствие речи или наличие лишь ее элементов (лепетные слова, звукоподражания, звукокомплексы) в возрасте, когда у нормально развивающихся детей речь в основном сформирована (3-4 года). Понимание обращенное речи снижено (обычно оно соответствует предикативному или номинативному уровню);

2-й уровень речевого развития:  подразумевает грубо искаженную фонетически и грамматически фразу, грубые нарушения слоговой структуры. Все это  делает речь не понятной для окружающих. Предложения простой конструкции из 2-4 слов. Понимание обращенной речи снижено (все еще не понимают большинство грамматических значений).

3-й уровень речевого развития: характеризуется наличием сравнительно развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития. То есть есть здесь тоже будут нарушения по каждому уровню языка, но они уже не носят тотальный характер. Речь становится понятной для слушающих. Понимание обращенной речи приближается к норме. Незначительное нарушение звукопроизношения. Таким образом, критерий для дифференциальной диагностики ОНР 2 и ОНР 3 – это степень понятности речи.

4-й уровень речевого развития (не представляет особого интереса в практике МСЭ) характеризуется наличием развернутой фразовой речи с незначительными изменениями всех компонентов языка (лексика, грамматика, фонетика), которые чаще всего проявляются в процессе выполнения заданий. Ребенок демонстрирует полное понимание обращенной речи.

Только ОНР 1 и ОНР 2 расцениваются МСЭ, как соответственно выраженные и умеренные и подлежат установлению статуса ребенок-инвалид.

Если мы имеем дело с ребенком с нарушенным слухом и интеллектом, то оперируем в  логопедической практике термином СНР.

Системное недоразвитие речи (СНР) - речевые расстройства, при которых нарушается формирование всех компонентов речевой системы: звуковой стороны (фонетики) и смысловой стороны (лексики, грамматики)  у детей с органическим поражением ЦНС и нарушением слуха.

Данные нарушения речи носят вторичный характер.

СНР также подразделяется на несколько уровней – тяжелая, средняя и умеренная степень (обратим внимание, что более уместно употреблять именно эти понятия, например, не СНР 2 уровень речевого развития, а СНР средней степени).

Также мы видим, что инвалидности подлежат только тяжелая и средняя степень недоразвития.

Если с диагностикой при УО и сниженном слухе более или менее все понятно (у нас есть классификация Лалаевой, в которой эти уровни соотносятся +- с уровнями ОНР), то на сегодняшний день особую актуальность и злободневность приобретает диагностика степени СНР при РАС.

Как мы понимаем каждую из этих степеней у детей с РАС. Давайте кратко охарактеризуем каждую из них.

Тяжелая степень

• Экспрессивная речь представлена отдельными вокализациями, лепетом, эхолаличными словами или даже стереотипными фразами (отсроченные эхолалии), которые не несут коммуникативной направленности
• О своих желаниях сообщает криком или подводя взрослого к желаемому объекту
• Указательный жест отсутствует
• Игра представляет неспецифические стереотипные манипуляции с предметами. Поведение полевое
• Понимание обращенной речи нулевое (не реагирует на собственное имя)

Средняя степень

• Понимание обращенной речи значительно снижено (понимает короткую инструкцию, обращенную именно к нему)
• В речи преимущественно короткие штампованные стереотипные фразы, которые использует по принципу отсроченных эхолалий. Появляются первые попытки спонтанных высказываний с обилием аграмматизмов (реверсия местоимений, отсутствие согласования в роде и т. д.)
• Отвечает на простые вопросы Кто? Что делает?
• На вопросы Где? Когда? Почему? отвечает ранее заученными фразами.
• Появляются социальные жесты (да, нет, пока, указ)

Легкая степень

• Понимание обращенной речи приближено к условной норме (понимает смысл вопросов Почему? Где? Куда?), частично может на них ответить через призму собственного опыта. Не понимает скрытые мотивы, эмоции собеседника, шутки, переносный смысл слов, пословиц.
• Сам в состоянии задать простые вопросы
• Может обратиться с просьбой, сообщить о своих желаниях,  рассказать о событиях в недавнем прошлом, пересказать с помощью самостоятельно построенных несложных конструкций с небольшим количеством аграмматизмов

Таким образом, диагностическим критерием между средним и легким уровнем является то, насколько ребенок в состоянии самостоятельно построить фразу и степень понимания обращенной к нему речи.

Какие разделы должно в себя включать логопедическое заключение, предоставляемое на МСЭ.

• ФИО, дата рождения
• Данные анамнеза (особенности пре-, натального и постнатального  развития)
• Данные о раннем речевом развитии (гуление, лепет, первые слова, простая фраза)
• С какого возраста, с какой интенсивностью осуществлялась логопедическая коррекция, какова динамика в речевом развитии
• Психологические особенности ребенка (поведение, контактность, темп деятельности, наличие познавательного интереса). Общее впечатление от речи
• Особенности монологической речи (способность построения ситуативных фраз, предложений по картинкам, рассказа по серии сюжетных картинок)
• Особенности диалогической речи
• Описание состояния всех уровней языка (фонетика, слоговая структура, лексика, грамматика, связная речь)
• Особенности строения артикуляционного аппарата и особенности артикуляционной моторики

На что следует обратить особое внимание?

• При оформлении логопедического заключения на МСЭ установление речевых синдромов ОНР и СНР осуществлять после 4 лет;
• Обратить внимание на то, что речевой диагноз должен быть логичным (если было ОНР, 2-3 уровня, то для того, чтобы состояние ухудшилось до 2 уровня должна быть причина);     
• Логопед должен заниматься просветительской деятельностью и в случае возникновения вопросов у родителей довести сведения о том, что инвалидности подлежат только стойкие речевые (динамическое наблюдение должно осуществляться не менее 1 года, данные об отсутствии положительной динамики в речевом развитии должны подтверждаться несколькими выписками из стационаров (неврологический и психоневрологический)

     Какой алгоритм поведения логопеда представляется целесообразным при первичной диагностике синдромов ОНР И СНР?

• Довести до родителей информацию о необходимости комплексного подхода к коррекции речевых расстройств (назначение медикаментозной, физиотерапии и логопедического воздействия).
• Направление ребенка к неврологу, психиатру для установления диагноза в структуре, которого выявлен речевой синдром;
• Назначение и проведение регулярных систематических занятий с логопедом c оценкой их эффективности в динамике;
• Необходимо довести информацию о том, где они могут получить бесплатную логопедическую помощь, а именно в структурах систем:
  • социальной защиты
  • образования
  • здравоохранения